Si usted opta por recibir asistencia sanitaria conforme a la Directiva debe conocer que:
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En algunas situaciones requiere de autorización previa para tener derecho al reembolso de gastos.
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Tiene que abonar el coste de la asistencia y posteriormente solicitar el reembolso de dichos gasto
- Para obtener más información sobre dónde puede recibir asistencia: http://www.msssi.gob.es/pnc/ciudadanoEsp/pncUE.htm
Procedimiento de autorización previa
Prestaciones sanitarias sometidas a autorización previa (Anexo II del RD 81/2014)
Están sujetos a autorización previa:
- Cualquier tipo de atención sanitaria que implique que el paciente tenga que pernoctar en el hospital al menos una noche.
- Independientemente de lo expuesto en el punto 1, aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos incluidos en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud que han sido seleccionadas en base a la exigencia del uso de procedimientos o equipos médicos sumamente especializados, a la necesidad de atención a pacientes con problemas complejos, o a su elevado coste económico:
- Tomografía por emisión de positrones (PET), y combinada con el TC (PET-TC) y SPECT.
- Reproducción humana asistida.
- Diálisis.
- Cirugía mayor ambulatoria que requiera la utilización de un implante quirúrgico.
- Tratamientos con radioterapia.
- Tratamientos farmacológicos o con productos biológicos, cuyo importe mensual sea superior a 1.500 €.
- Radiocirugía.
- Análisis genéticos orientados a diagnósticos de casos complejos, incluidos el diagnóstico prenatal y el preimplantacional, análisis genéticos presintomáticos y de portadores y análisis de farmacogenética y farmacogenómica.
- Tratamientos de discapacidades que requieran para su corrección o mejoría: Sillas de ruedas eléctricas, prótesis de miembro superior excepto las prótesis parciales de mano, prótesis de miembro inferior excepto las prótesis parciales de pie, audífonos y bitutores.
- Tratamientos con fórmulas completas para nutrición enteral domiciliaria y con fórmulas y módulos nutricionales para trastornos congénitos del metabolismo de los hidratos de carbono, aminoácidos y lípidos.
- Atención a patologías y realización de procedimientos para los cuales se han designado servicios de referencia, de acuerdo con el Real Decreto 1302/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las bases del procedimiento para la designación y acreditación de los centros, servicios y unidades de referencia del Sistema Nacional de Salud, incluidos en el anexo III del Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria, o se han establecido redes de referencia en Europa.
Solicitud de Autorizacion Previa
Cuando sea necesaria la autorización previa para recibir asistencia en alguno de los países en los que aplica la Directiva y proceder al reintegro de gastos por dicha asistencia, deberá realizar la solicitud en formulario específico (PDF, 111 KB)
Si por la naturaleza de la consulta o procedimiento solicitado no es necesaria la autorización previa para recibir la asistencia, se realizará la solicitud directamente por el usuario al centro elegido, conforma al procedimiento que informe el país de recepción en su punto de información.
La solicitud podrá cumplimentarse y descargarse para su presentación o bien ser impresa y cumplimentada con letra legible. La presentación de la solicitud se realizará en los registros correspondientes conforme la Ley de Procedimiento Administrativo.
Si existe alguna duda sobre la necesidad de autorización previa consulte:
El Organismo competente para emitir la resolución cuando sea necesaria la autorización previa a la asistencia es la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud.
El plazo máximo para la notificación de la resolución de concesión o, en su caso, denegación de la autorización previa será de 45 días, a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Sin perjuicio de lo anterior, la autoridad sanitaria competente tendrá en cuenta la afección específica, la urgencia y las circunstancias individuales del paciente, a la hora de evaluar una solicitud de asistencia sanitaria transfronteriza.
Transcurrido el plazo sin que hubiera recaído resolución expresa, se podrá entender estimada la solicitud por silencio administrativo, en los términos previstos en el artículo 43 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
Causas de denegación de la autorización previa (Artículo 17 del RD 81/2014)
La administración sanitaria podrá denegar una autorización previa en los siguientes casos:
- Cuando se trate de una prestación no incluida en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud o, en su caso, la cartera complementaria de la Comunidad Autónoma de Andalucía, o no reúna las condiciones en las que se presta.
- Cuando exista un grado razonable de certeza de que el paciente, según una evaluación clínica, vaya a exponerse a un riesgo que no pueda considerarse aceptable, teniendo en cuenta la evidencia del beneficio potencial que pueda obtener de la asistencia sanitaria transfronteriza solicitada.
- Cuando exista un grado razonable de certeza de que la población en general pueda quedar expuesta a un riesgo sustancial como consecuencia de la asistencia sanitaria transfronteriza considerada.
- Cuando la prestación vaya a ser proporcionada por un proveedor de asistencia sanitaria que suscite motivos graves y específicos de inquietud respecto a las normas y directrices de calidad y seguridad del paciente.
- Cuando la atención sanitaria pueda prestarse en el territorio nacional en un plazo que sea médicamente justificable.
Para decidir qué plazo se considera médicamente justificable se realizará una evaluación clínica individualizada que tendrá en cuenta el estado de salud de cada paciente, la posible evolución de su enfermedad, el grado de dolor que padezca o la naturaleza de su discapacidad en el momento en que la solicitud de autorización fue efectuada.
Adicionalmente, se tendrán en cuenta los plazos determinados en el Real Decreto 1039/2011, de 15 de julio, por el que se establecen los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de acceso a las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud y las normas de garantías de tiempos de espera vigentes en la Comunidad Autónoma de Andalucía.
Derechos y tarifas
Los gastos abonados por las personas con derecho a la asistencia del Sistema Sanitario Público de Andalucía que hayan recibido asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados conforme al procedimiento previsto, siempre que dicha asistencia sanitaria figure entre las prestaciones sanitarias a que el asegurado tiene derecho a través de la cartera de servicios común del Sistema Nacional de Salud.
Se utilizarán como tarifas aplicables para el reembolso de los costes sufragados en otros Estados miembros por las personas que tengan el derecho, los precios públicos o tarifas que se aplican por la prestación de servicios sanitarios y que son aprobados y publicados en cada comunidad autónoma.
En la Comunidad Autónoma de Andalucía, mediante la Orden de 14 de octubre de 2005 (BOJA 210, de 27 de octubre de 2005), se fijan los precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía. El artículo 3 de la citada Orden fue modificado por la de 1 de junio de 2010 (BOJA 124, de 25 de junio de 2010), para hacer referencia a que las cuantías de los precios públicos reflejados en los Anexos I, II, III y IV serán considerados como tarifas de reembolso a los efectos de la aplicación de instrumentos comunitarios en materia de reembolso de gastos de asistencia sanitaria transfronteriza.
Los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza serán reembolsados por el Sistema Sanitario Público de Andalucía al interesado hasta la cuantía que se habría asumido si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en Andalucía, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada y sin considerar los gastos conexos.
Puede consultar las tarifas en el siguiente enlace:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/ordenpreciospublicos/
Procedimiento de reembolso de gastos
Información sobre reembolso de gastos
Si solicita asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la Unión Europea, deberá abonar el coste de la asistencia recibida y podrá solicitar el reembolso de los gastos cuando regrese a la Comunidad Autónoma de Andalucía, siempre que la asistencia esté incluida en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud.
Antes de optar por la asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la Unión Europea, es recomendable informarse de las tarifas vigentes para la asistencia requerida en el Estado miembro de elección (http://www.msssi.gob.es/pnc/ciudadanoEsp/pncUE.htm)
Se reembolsarán los gastos de la asistencia sanitaria transfronteriza hasta la cuantía que habría asumido la Administración Sanitaria, si la asistencia sanitaria se hubiera prestado en Comunidad Autónoma de Andalucía, sin exceder del coste real de la asistencia sanitaria efectivamente prestada y sin reembolsar los gastos conexos (alojamiento, viaje, etc.).
La solicitud de reembolso se dirigirá a la Dirección General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud , en un plazo máximo de tres meses a partir de la fecha de pago de la asistencia recibida y se ajustará al formato que se haya establecido al efecto.
Las solicitudes se podrán presentar, preferentemente, en el registro de los Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud, sin perjuicio de que se puedan presentar en los registros de los demás órganos y en las oficinas que correspondan, de conformidad con lo establecido en el artículo 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en el artículo 82 de la Ley 9/2007, de 22 de octubre, de la Administración de la Junta de Andalucía.
La solicitud de reembolso irá acompañada de las facturas emitidas por el proveedor de la asistencia sanitaria, los informes médicos y, en su caso, la autorización previa concedida.
El plazo máximo para la notificación de la resolución del procedimiento de reembolso será de tres meses, a partir de la fecha de recepción de la solicitud. Finalizada la instrucción del procedimiento, se dictará resolución motivada que se notificará al interesado, con expresión de las reclamaciones y recursos procedentes, de acuerdo con lo establecido en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre.
Documentación preceptiva para el procedimiento de reembolso (Anexo I RD 81/2014)
- Facturas originales, del proveedor de asistencia sanitaria o establecimiento dispensador, en las que deberá acreditarse por el expendedor que han sido abonadas. Deberá constar, al menos:
- Identificación del paciente: nombre, apellidos y número de DNI o NIE o pasaporte.
- Identificación de la persona física o jurídica que emita las facturas: nombre o denominación social y domicilio.
- Nombre del servicio o unidad clínica.
- Datos de identificación del profesional responsable de la asistencia sanitaria transfronteriza.
- Los diversos conceptos asistenciales realizados de forma detallada, en la forma en que especifique la autoridad sanitaria competente, el importe de cada uno y la fecha de realización.
- En su caso, la denominación del medicamento, producto sanitario o alimento dietético de usos médicos especiales dispensado, el número de envases dispensados, la cuantía abonada por el paciente y la fecha de dispensación.
- Copia de la prescripción médica o el informe clínico de la atención prestada en el que deberá incluir inexcusablemente
- Razón clínica por la que se presta la asistencia sanitaria transfronteriza.
- Procedimientos diagnósticos o procedimientos terapéuticos principales y secundarios realizados con motivo de la asistencia sanitaria transfronteriza (indicando siempre que sea posible código de identificación homologado, tal como CIE9-MC o similares).
- Revisiones que deben realizarse y plazo estimado para las mismas.
- Cualquier otro dato que se considere oportuno reseñar, para clarificar la asistencia sanitaria recibida o su coste real, siempre que sea estrictamente necesario para la valoración de la procedencia y cuantía del reintegro.
Servicios excluidos
Si decide solicitar asistencia sanitaria transfronteriza conforme a los derechos que le reconoce la Directiva 2011/24/UE, debe conocer que ésta no se aplicará a:
- Los servicios en el ámbito de los cuidados de larga duración, cuya finalidad sea ayudar a quienes requieran asistencia a la hora de realizar tareas rutinarias y diarias;
- La asignación de órganos y el acceso a éstos con fines de trasplante;
- Los programas de vacunación pública contra las enfermedades infecciosas, que tengan por finalidad exclusiva la protección de la salud de la población en el territorio español y que estén sujetas a medidas específicas de planificación y ejecución sin perjuicio de lo relativo a la cooperación entre España y los demás Estados miembros en el ámbito de la Unión Europea.
Más información
El Sistema Sanitario Público de Andalucía pone a su disposición el servicio multicanal Salud Responde, disponible las 24 horas del día, todos los días de la semana, para resolver las dudas que se puedan plantear en la relación a la información sobre este derecho. Para contactar con Salud Responde puede hacerlo a través del correo electrónico: saludresponde@juntadeandalucia.es o del teléfono 955 545 060.